Gorzka prawda o soleniu

...
2018-09-20

Każdy podręcznik dietetyki, książka o nadciśnieniu tętniczym oraz ulotka dla pacjenta kardiologicznego wspomina o potrzebie ograniczenia soli w diecie. W wielu krajach świata wprowadzono kosztowne programy redukcji spożycia soli. Jednocześnie wystarczy kilka minut w Internecie, żeby przeczytać o tym, że związek między nadciśnieniem i solą to dawno obalony mitW tym artykule postaram się wyjaśnić, o co chodzi i podsumować kontrowersje związane ze spożyciem soli.

Czym jest sól?

Jeśli chcemy być precyzyjni jak chemik, to sole są związkami chemicznymi, które powstają w reakcji kwasu z zasadą. Jest to bardzo różnorodna grupa związków organicznych i nieorganicznych. Jednak w potocznym znaczeniu sól oznacza chlorek sodu (NaCl), czyli tak zwana sól kuchenna. Dla uproszczenia, w tym artykule, będę pisał po prostu sól lub NaCl.

Sól składa się z jednej cząsteczki sodu (Na) i jednej cząsteczki chloru (Cl). Chlor ma większą masę cząsteczkową i dlatego 5 g soli to 2 g sodu. Warto zapamiętać tę proporcję, ponieważ wiele opracowań podaje ilość sodu. Sam chlor ma również wpływ na zdrowie, ale zazwyczaj nie przyciąga on aż tak dużej uwagi. Na koniec artykułu wrócę jeszcze do kwestii różnych rodzajów soli (morskich, kłodawskich itp.) i ich rzekomej przewagi nad zwykłą solą kuchenną.

Czy sól jest niezbędna?

Zarówno sód jak i chlor są konieczne do życia. Dobowe zapotrzebowanie (normy AI) na sód wynosi dla dorosłej osoby 1,5 g, natomiast chloru 2,3 g1. Jest to relatywnie dużo, ponieważ zapotrzebowanie na większość pierwiastków wynosi znacznie poniżej 100 mg. Również dużo sodu jest zgromadzone w ludzkim organizmie, bo około 100 g. Dla porównania, równie ważnego, żelaza jest około 4 g. Oba pierwiastki są ważne, ale to sód jest szczególnie ważny. Jest głównym kationem zewnątrzkomórkowym, odpowiada za transport wielu cząsteczek przez błony komórkowe, wytwarzanie kwasu solnego w żołądku oraz pełni kilka innych ról.

Hiponatremia (stężenie sodu we krwi poniżej 136 mmol/l) jest stanem zagrażającym zdrowiu i życiu. Dlatego nie ma wątpliwości, że dostarczanie tych pierwiastków jest konieczne. Kwestia jest tylko w ich optymalnej ilości i tego, czy należy dostarczać ich w postaci soli.

Ile soli powinniśmy spożywać?

W paleolicie człowiek spożywał około 0,25 g sodu dziennie2, czyli 0,65 g soli. Jest to znacznie mniej niż wynoszą obecne rekomendacje. Te natomiast sugerują spożycie soli w ilości do 5 g dziennie3. Zdanie to podziela większość światowych instytucji, łącznie z WHO. Jednak niektórzy eksperci sugerują, że spożycie soli powinno być jeszcze niższe i wynosić około 3 g4. Ilość 5 g soli to mniej-więcej tyle, ile znajduje się na płaskiej łyżeczce od herbaty. Nie można przy tym zapomnieć, że ta ilość nie dotyczy tylko dosalania na talerzu i podczas gotowania, ale przede wszystkim spożycia z żywnością przetworzoną.

Ile soli spożywają Polacy?

Dokładne określenie ilości spożywanej soli przez ludzi jest bardzo trudne. W przypadku większości innych składników wystarczy wypytać badanych o spożywaną dietę, a potem policzyć spożycie składnika przy użyciu gotowych tabel wartości odżywczych. Jest to matematyka na podstawowym poziomie. Z solą tak się nie uda. Między poszczególnymi rodzajami danego produktu (np. sera od różnych producentów) występują znaczne różnice w ilości soli. Jednocześnie sól jest dodawana podczas przygotowywania potraw oraz bezpośrednio na talerzu, a policzenie tych ilości jest w zasadzie niemożliwe.

Dlatego do oceny spożycia soli używa się 24 godzinnej zbiórki moczu, najlepiej powtórzonej kilkakrotnie, w której mierzy się ilość sodu. Jest to złoty standard. Analizując badania nad spożyciem soli trzeba mieć na uwadze, że inne metody są znacznie mniej doskonałe i mogą wprowadzać w błąd. Mimo to są powszechne, ponieważ są tańsze i łatwiejsze do wykorzystania. W Polsce co jakiś czas publikowane są dane dotyczące spożycia soli, ale bazują one na danych GUSu i są jedynie szacunkowe.

Ostatnie dokładne dane pochodzą z 1998 roku i zostały zebrane podczas międzynarodowego badania INTERSALT5,6. Oceniono wtedy, że Polacy spożywają około 11 g soli dziennie, czyli około dwa razy więcej niż wynoszą rekomendacje. Późniejsze, ale mniej dokładne, analizy wskazują na podobne spożycie. Jednak ilość posiłków w restauracjach (w tym fast foodach) oraz konsumpcja żywności przetworzonej w Polsce raczej wzrosła, a to może sugerować, że obecne spożycie soli jest nawet większe.

Czemu uważa się, że sól jest szkodliwa?

Największą obawą związaną z nadmiernym spożyciem soli jest wzrost ryzyka nadciśnienia tętniczego. Wysokie ciśnienie tętnicze (> 140/90 mmHg) dotyka około 1/3 dorosłych Polaków i systematycznie się zwiększa7. Jednocześnie amerykańskie wytyczne z zeszłego roku zmniejszyły zakres normy prawidłowego ciśnienia krwi i obecnie za nadciśnienie uznano wartości ponad 130/80 mmHg8. Jeśli by przyjąć te wartości, to problem wysokiego ciśnienia dotyczy prawdopodobnie ponad połowy Polaków.

Ryzyko chorób serca i udarów wzrasta już przy ciśnieniu ponad 115/75 mmHg4 i szacuje się, że nadciśnienie jest przyczyną około 50% zawałów i udarów9. Do tego należy dodać ryzyko uszkodzenia nerek (co dalej pogłębia problem nadciśnienia), wzroku i naczyń krwionośnych.

I to jeszcze nie wszystko. Niektórzy eksperci sugerują, że wysokie spożycie soli może działać prozapalnie oraz zwiększać ryzyko chorób autoimmunizacyjnych10–12, osteoporozy, astmy i niektórych nowotworów13, szczególnie nowotworu żołądka14.

W jakim mechanizmie sól zwiększa ryzyko nadciśnienia?

Co ciekawe nie jest to oczywiste. Zazwyczaj podaje się, że sód powoduje zwiększenie objętości krwi, co w niewielkim stopniu podnosi jej ciśnienie, a to w konsekwencji powoduje niewielkie uszkodzenie nerek. Te niewielkie uszkodzenia się kumulują i po wielu latach nerki przestają sobie radzić z wydalaniem wody i sodu. Powstaje błędne koło, bo zatrzymanie wody i sodu powoduje dalszy wzrost ciśnienia i kolejne uszkodzenia nerek. Ostatnio proponuje się też model, w którym sód zwiększa stan zapalny, którego konsekwencją jest sztywnienie naczyń krwionośnych i nadciśnienie12,15,16. Oczywiście oba modele jednocześnie mogą być do pewnego stopnia prawdziwe. Prozapalne działanie sodu miałoby też tłumaczyć jego rolę w innych chorobach.

Wang TJ, Gupta DK. Is a DASH of Salt All We Need? J Am Coll Cardiol. 2017;70(23):2849-2851. doi:10.1016/j.jacc.2017.10.019

Jakie mamy dowody?

Mimo, że dowody za szkodliwym wpływem wysokich dawek soli są silne, to jest wiele osób, które próbują podważać słuszność aktualnych zaleceń. Bardzo często takie osoby cytują badania niskiej jakości jako argumenty w dyskusji. Przykładem mogą być badania, w których użyto kwestionariusza do oceny spożycia soli lub badano pojedyncze próbki moczu, a nie zastosowano złotego standardu, czyli kilkukrotnie powtórzonego badania 24 godzinnej zbiórki moczu.

W badaniach nad spożyciem soli i nadciśnieniem może też występować zjawisko odwróconej przyczynowości. Chodzi o to, że osoby z nadciśnieniem mogą ograniczać sól (lub deklarować, że ją ograniczają), ponieważ tak są edukowane, mimo że przed wystąpieniem choroby soliły bardzo dużo. Istotne są też dodatkowe czynniki wpływające na ciśnienie krwi takie jak otyłość, choroby nerek, palenie, spożywanie alkoholu i dieta. Te są nie mniej ważne (lub ważniejsze) niż samo spożycie sodu i trzeba je uwzględniać w analizie statystycznej wyników badania. Dlatego źle zaprojekowane badania mogą dawać fałszywe wnioski i wybranie sobie kilku badań pod tezę nie jest problemem. Szczególnie, że badań nad solą i nadciśnieniem jest bardzo dużo.

Związek między wysokim spożyciem sodu a nadciśnieniem eksperymentalnie wykazano na innych ssakach (m.in. szczurach, psach i królikach), w tym blisko z nami spokrewnionych szympansach17. Istnieją również badania kliniczne z udziałem ludzi oraz meta-analizy tych badań. Zostały one zebrane przez Kotchen i wsp. Wskazują one, że ograniczenie soli o około 5 g zmniejsza ciśnienie o 5,0 – 3,7/2,7 – 0,9 mmHg u osób z nadciśnieniem i o 2,3 – 1,0/1,4 – 0,1 mmHg u osób z prawidłowym ciśnieniem17.

Istnieją też kraje, którym udało się, poprzez specjalistyczne programy, zredukować spożycie soli i dzięki temu wpłynąć korzystnie na zdrowie ich mieszkańców. Należą do nich Japonia, Finlandia, Anglia i Portugalia4. Japończycy ograniczają spożycie soli od lat 60 ubiegłego wieku i doprowadziło to do obniżenia ciśnienia krwi oraz spadku śmiertelności z powodu udarów o 80%. I to pomimo większego występowania otyłości, większej ilości palaczy i wyższego spożycia alkoholu.

Nieco później, bo w latach 70, zaczęli ograniczać spożycie soli Finlandczycy. Przez 30 lat udało im się zmniejszyć spożycie soli z 14 g w do 9 g. Przyniosło to redukcję ciśnienia krwi Finlandczyków średnio o 10/10 mmHg oraz spadek śmiertelności z powodu chorób sercowo-naczyniowych o około 75%. Mniejsze sukcesy ma UK i Portugalia, tam zredukowano spożycie soli o około 1,5 g. Jednak nawet to wystarczyło, by obniżyć istotnie śmiertelność z powodu chorób serca i ciśnienie mieszkańców tych krajów.

Podsumowując tą część – nie ma wątpliwości, że spożycie soli jest obecnie zbyt duże i przyczynia się do nadciśnienia i jego konsekwencji oraz być może innych chorób. Natomiast rządowe działania ograniczające spożycie sodu przynoszą korzyści w postaci redukcji chorób sercowo-naczyniowych i ciśnienia krwi. Ewentualna dyskusja może się toczyć w kwestii tego, jak bardzo ograniczać sól, jakimi metodami oraz czy w każdej populacji.

Sód a sport

Osoby, które trenują są świadome tego, że spożycie sodu okołowysiłkowo jest ważne. Wynika to z tego, że z potem następują znaczne straty sodu. Ilość sodu w pocie jest zmienna osobniczo i wynosi od 450 mg do nawet ponad 2 g na litr potu18,19. W przeliczeniu na sól jest to od 1 do 5 g. Tempo pocenia również jest zmienne i zależy od wielu czynników (temperatury, ubrania, intensywności wysiłku itp.) i zazwyczaj wynosi od 1 do 2 litrów na godzinę. Dlatego osoba intensywnie trenująca może stracić nawet 20% zgromadzonego w organizmie sodu w trakcie 2 godzinnej sesji treningowej, a to może doprowadzić do groźnej hiponatremii (niedobór sodu we krwi)18,19.

Stąd jest zalecenie, by sportowcy okołowysiłkowo spożywali sód. Trzeba jednak zauważyć, że wielu sportowców (szczególnie amatorów) będzie tracić niewielkie ilości sodu podczas ćwiczeń i nie powinni traktować wysiłku jako wymówki do spożywania bardzo dużych ilości soli. Nie zmienia to faktu, że inni sportowcy mogą mieć bardzo duże zapotrzebowanie na sód, podobnie jak osoby pracujące w upale. Natomiast intensywna aktywność fizyczna i inne aktywności przy których się spocimy (np. sauna) mogą być dobrym sposobem na regularne pozbywanie się nadmiaru sodu.

No to solić czy nie solić?

Solenie w warunkach domowych zazwyczaj nie jest główną przyczyną nadmiernego spożycia soli. Szacuje się, że 80% spożywanej soli to sól dodawana przemysłowo4. Wynika to z tego, że sól poprawia smak, działa konserwująco, pomaga zwiększyć objętość niektórych produktów (np. wędlin) i jest tania. Nie należy jednak uważać, że chodzi tylko o fast food, słone paluszki i chipsy. Zazwyczaj głównym źródłem sodu jest chleb, wędliny i niektóre rodzaje nabiału. Na przykład 100 g chleba (2 średnie kromki) dostarcza ponad 1 g soli, 100 g sera żółtego około 2 g soli, a 100 g kiełbasy lub szynki około 3 g20. Do tego dochodzą również mniej oczywiste źródła takie jak ketchup, puszkowane i kiszone warzywa oraz wiele innych. Nawet serek wiejski, w którym słony smak jest prawie niewyczuwalny, ma około 1,5g soli w opakowaniu (200 g). Z innych powodów zdrowa, kiszona kapusta może zawierać ponad 1 g soli w 100 g. Łatwo zauważyć, że posiłek składający się z 200 g chleba i 100 g wędliny lub żółtego sera przekracza rekomendowane ilości soli w diecie. Zazwyczaj bardzo słone są też posiłki w restauracjach, nie tylko tych typu fast food. Łatwo to zauważyć, kiedy odzwyczaimy się od słonego smaku i próbujemy jakiegoś dania z restauracji.

Jakkolwiek duża odpowiedzialność za spożycie sodu ciąży na producentach żywności, tak dosalanie na talerzu i podczas przygotowywania posiłków tylko pogarsza już nieciekawą sytuację. Większość osób, które nie pocą się regularnie (z powodu pracy lub treningów) nie potrzebuje dodatkowej soli i całkowicie wystarczy im sól, którą spożyją w produktach. Również osoby na zdrowiej diecie mogą spożywać za dużo soli przez to, że będą jadły chleb, sery czy kiszonki, nawet jeśli nie dosalają.

No, ale ja to jestem niskociśnieniowcem, więc będę solił!

Osoby uważające, że mają dobre ciśnienie zazwyczaj nie czują się zmotywowane do tego, żeby ograniczać sól. Jak wspominałem wyżej, idealne ciśnienie krwi wynosi prawdopodobnie około 115/75 mmHg. Bardzo mało osób może się pochwalić takim wynikiem. Natomiast dużo osób żyje w przekonaniu, że jak 10 lat temu mieli dobre ciśnienie, to dzisiaj też mają dobre. Lub że skoro dzisiaj ich ciśnienie jest dobre, to za 10 lat też takie będzie. Jest to oczywiście nieprawda i ryzyko nadciśnienia wzrasta z wiekiem7. Nadciśnienie jest czymś na co pracuje się latami, a jak już się pojawi, to bardzo trudno jest nad nim zapanować i zazwyczaj jest nieodwracalne. Warto też pamiętać, że bycie otyłym kanapowcem bardzo zwiększa ryzyko nadciśnienia, ale nie oznacza to, że osoby szczupłe i aktywne są w pełni chronione. Osobiście znam wielu biegaczy, którzy mają problem z ciśnieniem krwi.

Nadmiar soli to nie tylko nadciśnienie!

Wysokie spożycie soli wiąże się ze stratą wapnia w moczu i pojawieniem się markerów świadczących o utracie masy kostnej13. Straty wapnia są na tyle duże, że mogą niemal podwoić zapotrzebowanie na wapń u osób, które dużo solą. Będzie to szczególnie ważne u osób, które unikają nabiału i mają problem ze zbilansowaniem wapnia w diecie. Nie tylko wskazuje to na zły wpływ na kości, ale także może zwiększać ryzyko kamieni nerkowych, które jest ściśle związane z wydalaniem wapnia w moczu.

We wspomnianym badaniu INTERSALT zaobserwowano też zależność między wysokim spożyciem soli w danym kraju a ilością przypadków nowotworu żołądka21. Obserwację tę potwierdzają eksperymenty na zwierzętach oraz inne badania na ludziach13. Wynika to, przynajmniej częściowo, z tego, że dieta bogata w sól sprzyja kolonizacji Helicobacter pylori, której obecność zwiększa 2 – 3 krotnie ryzyko nowotworu żołądka.

W krajach zachodnich obserwuje się wzrost zapadalności na choroby autoimmunizacyjne. Są to m.in. przewlekłe limfocytowe zapalenie gruczołu tarczowego (popularnie określane jako Hashimoto), reumatoidalne zapalenia stawów, bielactwo i wiele innych chorób. Wielu ekspertów sugeruje, że rolę w tym może odgrywać wysokie spożycie soli10–12. W badaniach in vitro wykazano wpływ sodu na zamianę funkcjonowania makrofagów, komórek dendrytycznych, Th 17 i komórek T regulatorowych na taką, która może sprzyjać chorobom autoimmunizacyjnym. Badania na modelach zwierzęcych również nasuwają przypuszczanie, że dieta bogata w sód może zaostrzać choroby autoimmunizacyjne12.

W eksperymentalnym badaniu na ludziach wykazano, że dieta bogata w sól (12 g/d) istotnie zwiększa stężenie cytokin prozapalnych (IL-6, IL-17, IL-23)22. Ważna jest szczególnie IL-17, które przypisuje się niekorzystną rolę w takich chorobach autoimmunizacyjnych jak reumatoidalne zapalenie stawów, łuszczyca i stwardnienie rozsiane. Niektóre prace, w tym eksperymenty z udziałem osób z astmą, sugerują że spożywanie dużych ilości soli zaostrza astmę13.

Jeśli chodzi o choroby autoimmunizacyjne brakuje jednoznacznych dowodów na rolę soli, niemniej liczne poszlaki wskazują na taki związek. Do tego ewentualny wpływ soli dobrze tłumaczy wzrost występowania chorób autoimmunizacyjnych w ostatnich dekadach.

Inne rodzaje soli

Typowym mitem jest, że inne rodzaje soli mają mniej sodu i są zdrowsze. Dotyczy to takich soli jak kłodawska, himalajska czy morska. Sole ta mają około 95% NaCl i nie różnią się w zasadniczy sposób od zwykłej soli kuchennej. Oczywiście mają pewne domieszki, które mogą zmienić kolor (np. tlenki żelaza nadające różowy kolor) lub smak (np. związki siarki dające jajeczny smak), ale nie mają one żadnego wpływy na zdrowie – dobrego lub złego. Wyjątkiem są tzw. sole potasowe. Jest to zwykła sól kuchenna, ale z dodatkiem chlorku potasu (KCl). Dzięki temu udaje się zredukować ilość sodu nawet o 30% i dostarczyć trochę potasu (K), co też jest pewną zaletą – proporcja sodu do potasu również odgrywa rolę w rozwoju nadciśnienia. Niemniej taka sól też powinna być stosowna w małych ilościach.

Podsumowanie

Spożycie sodu w krajach zachodnich (w tym w Polsce) 2 – 3 krotnie przekracza rekomendowane ilości. Istnieją przekonujące dowody za tym, że wysokie spożycie sodu przyczynia się do nadciśnienia, a w konsekwencji chorób nerek, serca i udarów. Możliwe też, że wysokie spożycie soli przyczynia się do rozwoju innych chorób. Osoby argumentujące przeciwko ograniczeniu soli opierają się zwykle na badaniach niskiej jakości (np. takie, gdzie spożycie sodu było badane kwestionariuszem lub przy pomocy jednorazowej próbki moczu). Jednak chętnie się ich słucha, bo w końcu niemal każdy lubi słony smak, a ograniczanie soli jest frustrujące.

Ze względu na powszechne występowanie soli w produktach przetworzonych (również tych relatywnie niskoprzetworzonych i uznanych za zdrowe – np. kiszonek czy chleba) nawet osoby na zdrowej diecie mają problem ze zbyt dużym spożyciem soli i jeśli dosalają posiłki, to powinny robić to bardzo ostrożnie. Wyjątkiem są osoby, które pocą się intensywnie i ich pot jest bogaty w sód oraz te, którym miłe jest przyjmowanie leków na nadciśnienie.

Mimo wszystko nie należy myśleć, że sól jest jedyną przyczyną nadciśnienia. Inne czynniki związane ze stanem zdrowia i stylem życia (np. spożycie alkoholu, inne elementy diety, aktywność fizyczna czy stres) też mają wpływ na ciśnienie krwi i nie można o nich zapominać. Jednocześnie wysokie spożycie soli może być odpowiedzialne też za szereg innych chorób.

Źródła

Wybrałem posty, które mogą Ci się spodobać

Testy IgG na nietolerancje pokarmowe to pseudodiagnostyka

Skąd się bierze efekt jo-jo?

Sante – producenci ściemy?