Autorką tekstu jest Magdalena Hajkiewicz-Mielniczuk. Magdalena jest psychodietetyczką, dietetyczką, wykładowczynią, prowadzi też popularny blog wiem-co-jem.pl
Dlaczego dietetyk nie powinien doradzać pacjentom? To pytanie może się wydawać kuriozalne – przecież wydawać by się mogło, że zadaniem dietetyka jest poradnictwo w zakresie żywienia. Dokładnie tak postrzegałam kiedyś sens swojego zawodu, bo tego uczono mnie na dietetyce. Dopiero praca z pacjentami i studia z psychologii pokazały mi, że się się myliłam. Dlaczego dietetyk nie powinien doradzać pacjentom?
Dlaczego wydaje nam się, że dietetyk powinien radzić?
Myślę, że jednym ze źródeł takiego przekonania jest to, że na studiach bardzo wiele czasu poświęcamy na zdobywanie wiedzy o żywieniu i tworzeniu zaleceń, a bardzo mało na zgłębianiu wiedzy psychologicznej. Brutalnie zderzamy się z tym w gabinecie: nie wystarczy przekazać pacjentowi wiedzy o żywieniu, aby zmienił swoje nawyki czy zrzucił zbędne kilogramy. Bo, jak to dobrze ujęli William R. Miller i Stephen Rolnick (twórcy dialogu motywującego): “leczenie nie jest zasadniczo procesem przekazywania wiedzy”.
Czym zatem jest? Jeżeli postawimy się na miejscu lekarza, którego rolą jest przeprowadzenie odpowiednio wnikliwej diagnozy i dobranie leczenia, często polegającego na przepisaniu leków, rzeczywiście proces ten będzie w głównej mierze przypominał instruowanie pacjenta co, jak i kiedy zrobić. Problem w tym, że ta strategia nie sprawdzi się, kiedy celem jest zmiana stylu życia i nawyków. W tym zakresie lepiej wzorować na modelu pracy przewodnika wycieczki lub nauczyciela tańca.
Dlaczego? Ponieważ naszym celem jest poznanie problemów, zasobów i możliwości naszego pacjenta. Następnie umiejętne przeprowadzamy go przez proces zmiany w taki sposób, aby to on sam uczył się podejmować decyzje w obliczu różnych problemów. Dzięki temu wzmacnia swoje poczucie sprawczości i angażuje własne zasoby w proces zmiany.
Nie dokonamy tego układając komuś jadłospis, przekazując mu zalecenia i monitorując zmiany w jego masie ciała. Jeśli pacjent ma niewspierające przekonania o sobie, a do tego przeważa u niego zewnętrzny styl kontroli, to żaden poziom wiedzy o żywieniu nie sprawi, że dokona zmiany. Problem nie tkwi bowiem w braku informacji, ale w sposobie interpretowania wydarzeń, postrzeganiu świata i siebie czy nie wyciąganiu wniosków z doświadczeń. Dlatego właśnie tak kluczowe jest dotarcie do przyczyn zachowania pacjenta, zaplanowanie strategii zmiany nawyków oraz stworzenie długoterminowego planu odchudzania, który weźmie pod uwagę trening nowych umiejętności, takich jak asertywność, samokontrola, uważność, wgląd w siebie. Bez wiedzy psychologicznej dietetyk nie jest w stanie wesprzeć pacjenta w tym procesie.
Skąd wiemy, że dietetyk nie powinien radzić pacjentom?
Mamy na to twarde dowody. Nie ma jednak co winić dietetyków, że doradzają pacjentom. Kto z nas nie zna sytuacji, gdy zwierza nam się przyjaciel, a my zamiast go wysłuchać, zaczynamy doradzać i mówić mu, co “powinien” albo “musi” zrobić w tej sytuacji. Jeśli kiedyś ktoś zachował się tak w stosunku do Ciebie, to postaraj się przypomnieć sobie, jak się wtedy poczułeś? Czy miałeś ochotę wprowadzić sugerowane zmiany, a może wręcz się w Tobie zagotowało, a w Twojej głowie pojawiło się tysiące powodów, dla których nie możesz zastosować tego, co doradzała Ci druga osoba? Skoro tak jest, to dlaczego w swojej praktyce zawodowej robimy dokładnie to samo pacjentom, którzy przychodzą do nas na współpracę dietetyczną? To pierwszy powód, dla którego nie powinniśmy doradzać pacjentom.
Bo podopieczni tracą zainteresowanie własną sprawą
Nie ma się co dziwić, skoro dietetyk od pierwszych minut rozmowy wie, co dla pacjenta lepsze. Bardzo często w swojej pracy zawodowej wpadamy w pułapkę eksperta. Rozmowa przybiera wtedy formę opowieści podopiecznego, po której następuje lista rozwiązań opisanych problemów, którą prezentuje dietetyk. Do jakiej roli sprowadzamy wtedy pacjenta? Czy nie staje się on zaledwie słuchaczem we własnej sprawie, który ma niewielki wpływ na swój proces zmiany? Tutaj pojawia się pytanie o nasz cel jako dietetyków. Jeżeli zakładamy – tak jak ja kiedyś – że jest nim poradnictwo w zakresie żywienia, to dlaczego pacjent po wysłuchaniu listy “musisz”, “nie powinieneś”, “powinieneś”, nie wyskakuje z radością z fotela i nie stwierdza, że teraz wreszcie wie, co ma robić i jak tego dokonać, by schudnąć? Jeżeli celem pacjenta jest osobista zmiana, to nie potrzebuje on eksperta, który da mu gotową receptę. Naszym celem jest aktywizacja własnych kompetencji pacjenta. Jest ona głównym warunkiem wystąpienia zmiany.
Bo rozwiązujemy nie ten problem, co trzeba
Żeby schudnąć należy jeść mniej niż wynosi nasze zapotrzebowanie na energię. Proste, prawda? Niestety, w praktyce okazuje się to o wiele trudniejsze. Nie wystarczy przekazać pacjentowi wiedzy o żywieniu, żeby przestał kompulsywnie się objadać czy zajadać stres i trudne emocje. Przepisując dietę rozwiązujemy wtedy nie ten problem, co trzeba – pacjent dostaje idealnie zbilansowaną rozpiskę, a jego trudności wynikają w gruncie rzeczy z nieumiejętności odczytywania swoich emocji i ich regulacji. Jak mamy jednak dotrzeć do prawdziwego problemu, jeżeli nie posiadamy odpowiednich narzędzi psychologicznych, a do tego jesteśmy wręcz wytrenowani w tym, żeby przedwcześnie narzucać pacjentom temat rozmowy? Chcemy być ekspertami i wykorzystać naszą wiedzę, dlatego kierujemy rozmowę na tematy, które według nas są ważne. Opowiadamy pacjentowi o tym, jak nadmierna waga wpływa na zdrowie. Skupiamy się na tym, co należy jeść przy jednostkach chorobowych. Pokazujemy, jak rozłożyć posiłki w ciągu dnia, by nie czuć głodu, a jednocześnie być na redukcji. Może się jednak okazać, że podopieczny ma pilniejsze kwestie, które chciałby omówić, ale my w praktyce mu to uniemożliwiamy, bo “wiemy lepiej”. Nic dziwnego, że w pewnym momencie pacjent traci motywację, a nawet rezygnuje ze współpracy.
Bo stawiamy się ponad pacjentem
Doradzanie opiera się na dowodzeniu. Jak inaczej zinterpretować to, że mówimy innym ludziom, co, kiedy i jak mają robić? Ukryty komunikat doradzania brzmi: “Wiem, co powinieneś zrobić i jak dotrzeć do miejsca, w którym chcesz się znaleźć. Twoim zadaniem jest mnie słuchać i stosować się do zaleceń”. Dyrektywny styl komunikacji sprawdza się w relacji lekarz-pacjent. Kiedy specjalista przepisuje lek lub zleca badania, to nie ma miejsca na to, by pacjent samodzielnie kształtował swój proces zdrowienia z grypy czy anemii.
Kiedy jednak mówimy o odchudzaniu i zmianie nawyków żywieniowych, dowodzenie prowadzi do reakcji obronnej, biernej agresji i braku motywacji do zmiany. Podobną hierarchię wprowadzamy w relacji z pacjentem, gdy kierujemy do niego zdania w rodzaju: “jestem z ciebie dumna” czy “podoba mi się, jak to zrobiłeś”. Zadaniem podopiecznego staje się wtedy spełnianie oczekiwań dietetyka. Wchodzi w rolę dziecka, które czeka na pochwałę rodzica. Tymczasem naszym zadaniem jest raczej ukierunkowywanie podopiecznego lub podążanie za pacjentem – takie style komunikacji gwarantują, że pacjent zaangażuje się we własną sprawę, co wpłynie na zwiększenie poczucia sprawczości. Tym, co na pewno nie pomoże w tym zakresie są rygorystyczne zalecenia i doradzanie.
Bo pacjent nie uczy się przejmowania odpowiedzialności za swoje decyzje (żywieniowe)
Sztywna rozpiska i rady, do których w 100% ma się stosować pacjent, nie pomogą w budowaniu poczucia sprawczości. Bardzo mnie smuci, gdy słyszę, że ktoś od kilku lat nie jest w stanie zjeść nic poza rozpiską od dietetyka, a najmniejsze odstępstwo od diety jest całkowicie niedopuszczalne. W takiej relacji pacjent nie uczy się samodzielnego podejmowania decyzji o sobie. Decyzje żywieniowe to ułamek wyborów, których dokonujemy każdego dnia. Całkowite podporządkowanie swojej woli rozpisce od dietetyka, to nigdy nie jest właściwy kierunek – pacjent nie rozwija elastyczności poznawczej, nie buduje dobrej relacji z jedzeniem i poczucia, że wie, co dla niego samego jest najlepsze.
Może w tym momencie na myśl przyszedł Ci któryś z Twoich podopiecznych, który nie jest w stanie podjąć żadnej decyzji dotyczącej swojego żywienia – nie tylko w 100% opiera się na rozpisce, ale nawet pisze do Ciebie, co ma zrobić, jeżeli w sklepie nie było danego produktu z jadłospisu. Pytanie czy radząc mu wpływasz na polepszenie jego sytuacji? Krótkoterminowo – jak najbardziej. Przecież je dobrze zbilansowane posiłki, nie musi martwić się tym, co zje – bierze rozpiskę i już, problem z głowy. Co jednak ze skutkami długoterminowymi? Co z sytuacjami nieprzewidywalnymi, uroczystościami, wyjściami na miasto, wyjazdami?
Niestety znam przypadki osób, które całkowicie rezygnują z takich sytuacji, bo myśl o zjedzeniu czegoś spoza rozpiski jest dla nich zbyt trudna. Tymczasem współpraca dietetyczna to projekt, którego celem jest rozwijanie nowych umiejętności u pacjenta. Takie podejście nie jest możliwe bez znajomości odpowiednich narzędzi psychologicznych.
Ale Magda, w jakim Ty świecie żyjesz?
Może przeczytałeś właśnie ten artykuł i myślisz sobie: wszystko fajnie, ale co jeżeli mój pacjent przychodzi i prosi mnie o radę? Nie chce budować nawyków, uczyć się komponowania jadłospisu czy bilansowania diety, tylko oczekuje rozpiski, kilku tipów i wizyty, która zamknie się w 30 minutach, bo zaraz ma kolejne spotkanie?
Doskonale rozumiem takie sytuacje i zdaję sobie sprawę, że nie każdy jest gotowy na dokonanie zmiany w swoim życiu. Nie wszyscy przychodzą też do dietetyka z problemami z jedzeniem: niektórzy pacjenci posiadają wiedzę, nie mają większych problemów z samokontrolą i motywacją, a ich problemem jest brak czasu na szukanie przepisów i bilansowanie diety. Nawet w takim przypadku radzenie nie jest skuteczne. Budowanie relacji opartej na partnerstwie zawsze w dłuższej perspektywie czasu się opłaci. Wystarczą nawet tak drobne zmiany, jak zastąpienie słów “powinieneś”, “musisz”, “należy” pytaniami otwartymi, które angażują pacjenta w poszukiwanie własnych rozwiązań i ich testowanie. Wystarczy tylko odpowiednio zastosować dostępne narzędzia z zakresu psychologii, aby pacjent był jeszcze bardziej zadowolony z podjętej współpracy ze specjalistą.
Czy nigdy nie można radzić pacjentom?
Zdrowie i żywienie człowieka nie są zero jedynkowe. Zdarzają się sytuacje, w których udzielenie pacjentowi porady jest zasadne. Nie każdy przychodzi do dietetyka z powodu problemów z jedzeniem o podłożu psychologicznym. Zdarzają się podopieczni, którzy szukają tylko odciążenia od obowiązku szukania przepisów, wymyślania dań i bilansowania swojej diety. Pacjenci, którzy szukają wsparcia dietetyka w układaniu jadłospisu przy jednostkach chorobowych czy sportowcy nastawieni na osiąganie wyników także mogą skorzystać na fachowej poradzie. Nie zwalnia to jednak dietetyka z obowiązku poszanowania autonomii pacjenta. W takich przypadkach partnerskie relacje również poprawiają efektywność współpracy. Zadaniem dietetyka jest dopasować zalecenia do podopiecznego, a nie zmuszać podopiecznego do dopasowania siebie i swojego życia do udzielanych porad.
Dlaczego nie należy doradzać pacjentom?
Doradzanie pacjentowi nie pozostawia mu zbyt wiele autonomii i przestrzeni na własne błędy. A to właśnie one pomagają dokonywać trwałych zmian w życiu. Świetnie obrazuje to metafora nauczyciela tańca. Osoby, które są instruktorami świetnie tańczą, ich umiejętności są na bardzo wysokim poziomie. Pierwsza lekcja tańca nie polega jednak na tym, że instruktor robi pokaz dla osób, które nigdy nie miały do czynienia z tańcem i oczekuje, że dokładnie powtórzą wszystkie zaprezentowane kroki. Nauczyciel tańca dopasowuje poziom lekcji do możliwości kursantów. Prowadzi ich, stawiając poprzeczkę nieco wyżej niż ich aktualne umiejętności, ale nie zadaje im choreografii, jak z konkursu tańca dla profesjonalistów. Instruktor pokazuje na jednej lekcji tyle nowych kroków, by uczestnicy kursu mogli wyćwiczyć je do następnego spotkania, na którym znów poprzeczka zostanie nieco podniesiona. Ta taktyka dobrze sprawdza się w gabinecie dietetyka. Jeżeli zarzucimy pacjenta poradami i zaleceniami, to wyjdzie z wizyty z myślą, że to wszystko jest zbyt trudne i nie da rady wprowadzić zmian.
Jeśli chcesz dowiedzieć się więcej o narzędziach psychologicznych w dietetyce to zapraszamy na kurs Psychologia dla dietetyka. Kurs prowadzi Magdalena i jest dostępny na platformie Warsztat Nauki.
