Długo byłem pewien, że coś takiego jak Nieceliakalna Nietolerancja Glutenu istnieje.Ten temat przewijał się w moich wykładach i tekstach na temat glutenu. Nie byłem w tym poglądzie odosobniony, wielu dietetyków i naukowców zajmujących się żywieniem też uznaje istnienie tej przypadłości. Od pewnego czasu miałem jednak wątpliwości, czy jest to prawdziwa jednostka chorobowa. Ostatnio te wątpliwości zostały dodatkowo wzmocnione przez lekturę stanowiska German Society of Allergology and Clinical Immunology1. Opublikowali oni krótki dokument na temat rzekomej przypadłości. Już w tytule określają oni NNG obecnie niezdefiniowane zaburzenie bez kryteriów diagnostycznych i nieznanym rozpowszechnieniu(w oryginale „a currently undefined disorder without validated diagnostic criteria and of unknown prevalence”.
Nietolerancja czy nadwrażliwość?
Problem z NNG zaczyna się od samej nazwy. I w języku angielskim, i języku polskim istnieje kilka terminów określających to samo. Zazwyczaj mówi się onietolerancji lub nadwrażliwości na gluten lub pszenicę, dodając, że nie chodzi o celiakię (nieceliakalna). Aczkolwiek w obiegu istnieją też inne nazwy, brakuje oficjalnego nazewnictwa.
Ale w czym problem?
Sama koncepcja NNG jest dość stara i pochodzi z lat 70 XX wieku. Są osoby, które utrzymują, że źle się czują po glutenie lub pszenicy, mimo, że wykluczono u nich celiakię oraz alergię na białka pszenicy.I to jest pierwszy problem, bo większość z tych osób nie jest w stanie poznać, że dostała gluten, jeśli dostanie go w zaślepieniu lub raportuje gorsze samopoczucie po placebo (np. mące kukurydzianej)2. Co prawda 30% osób z samo zdiagnozowaną NNG jest w stanie rozróżnić gluten lub pszenicę od placebo, ale trudno wykluczyć efekt losowy lub udział innych składników pszenicy. Szczególnie, że w badaniach, gdzie używano pszenicy (a nie czystego glutenu) ilość osób reagujących na prowokację była większa. Często używa się tego jako argumenty, że powinniśmy mówić raczej o nietolerancji pszenicy niż glutenu. To znowu rodzi pytanie, który ze składników pszenicy powoduje reakcje i czy nie jest to zwykła alergia, która nie została dobrze zdiagnozowana.Ostatecznie nie można też całkowicie wykluczyć, że nietolerancja glutenu i nietolerancja pszenicy to jednak dwie różne rzecz, które trudno oddzielić od siebie.
Jak powstaje NNG?
Nie wiemy też, jaki jest mechanizm powstawania NNG.W przypadku celiakii ten proces jest bardzo dobrze poznany, co pozwala precyzyjnie diagnozować chorych. Przy NNG nie ma takiego kryterium i można jedynie opierać się na relacjach pacjenta, który zazwyczaj nie jest obiektywny wobec swojego stanu zdrowa i często oczekuje postawienia określonej diagnozy. Teoretycznie można ten problem rozwiązać poprzez wykluczenie glutenu i prowokacje w zaślepieniu, ale to technicznie dość trudne, czasochłonne i nadal niedoskonałe.
Ilu jest chorych na NNG?
W związku z tym nie wiemy, jakie jest rozpowszechnienie NNG. Na pewno spotkaliście się z szacunkami mówiącymi o od 0,5 do 10, czy nawet 15%. Najczęściej chyba pojawia się 4 – 5%całej populacji. Żadna z tych liczb nie ma pokrycia w twardych danych. Mógłbym powiedzieć, że liczby biorą się zazwyczaj z tego samego miejsca, w którym kończy niestrawiony gluten. Aczkolwiek są też badacze, którzy rzetelnie próbują określić ilość osób dotkniętych NNG, lecz bez precyzyjnych kryteriów diagnostycznych nie są w stanie tego zrobić.
Jak nie NNG to co?
Diagnozowanie chorób związanych z jelitami nie należy ani do łatwych, ani przyjemnych. Pacjenci dotknięci, wydawało by się, prostą do zdiagnozowania celiakią często czekają kilka lat, zanim lekarz zleci im odpowiednie badania. Dlatego uważam, że wiele osób z rzekomą NNG może mieć zwyczajnie celiakię, a nie mieć szczęścia do kompetentnego gastroenterologa.Alergia na pszenicę lub/i inne zboża też może zostać pomylona z NNG. Wielu pacjentów próbuje też samodzielnie stawiać diagnozy lub wykluczać produkty, które w ich opinii im szkodzą. Cieszący się złą sławą gluten najczęściej idzie na pierwszy ogień. Warto tu przypomnieć, że wykluczenie glutenu u osoby z celiakią przed zrobieniem badań praktycznie uniemożliwia postawienie diagnozy. Osoba z celiakią na diecie bezglutenowej jest nie do odróżnienia od osoby całkowicie zdrowiej. Wynika to z tego, że poziom przeciwciał charakterystycznych dla celiakii zmniejsza się, a kosmki jelitowe ulegają regeneracji.
Cóż może mi szkodzić, jeśli źle się czuję po owsiance i żytnim chlebie?
Dolegliwości po produktach zbożowych, czasem nawet słusznie, zostaną połączone z glutenem. Jednak zboża glutenowe, a szczególnie żyto, są też bogate w tzw. FODMAP (z ang. fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides and polyolsI). Ogólnie rzecz biorąc FODMAP są prozdrowotne, ale u niektórych wywołują dolegliwości i konieczne jest ich ograniczenie. Jak łatwo się domyśleć odróżnienie nietolerancji FODMAP od problemów z glutenem nie jest łatwe, szczególnie dla kogoś, kto nie ma odpowiedniej wiedzy dietetycznej.
Problem może też leżeć w całym posiłku. Na przykład – jeśli pacjent ma wzdęcia i ból brzucha po owsiance, to zaszkodziła mu laktoza z mleka, fruktoza z jabłek czy gluten z płatków owsianych? Przed zrobieniem testów oraz dokładnych obserwacji nigdy tego nie wiadomo.
NNG istnieje czy nie?
Obecnie sam jestem skłonny myśleć, że NNG nie istnieje lub jest bardzo małym problem. Natomiast wielu pacjentów z NNG to ludzie, którym dolega coś innego, ale nie zostali prawidłowo zdiagnozowani. Chodzi mi o to, że jak z puli pacjentów z NNG wyeliminujemy osoby z innymi kłopotami z przewodem pokarmowym, w tym Zespołem Jelita Nadwrażliwego, niezdiagnozowaną celiakią, alergiami i nietolerancją FODMAP, to nagle okaże się, że tam już nikogo nie ma albo została jakaś garstka osób.
Przy tym pacjenci i lekarze mogą mieć tendencję, by iść na łatwiznę i zwalać wszystko na gluten. Pół biedy jeśli problem okaże się związany z glutenem (np. alergia na pszenicę), gorzej jeśli nie będzie miał z nim nic wspólnego, a pacjent wprowadzi niepotrzebne eliminacje. Tak jest np. przy nietolerancji FODMAP – ograniczenie zbóż glutenowych zazwyczaj zmniejszy dolegliwości, ale ich nie wyeliminuje.
Może nie pomoże, ale nie zaszkodzi!
Wiele osób uważa, że dieta bezglutenowa jest zdrowa i że można ją stosować na wszelki wypadek. Dobrze zaprojektowana dieta bezglutenowa jest bezpieczna, ale jest uciążliwa i zwiększa ryzyko niektórych problemów. Eksperci z German Society of Allergology and Clinical Immunology zwracają uwagę na:
– Maskowanie istnienie celiakii
– Rozwinięcie się zaburzeń lipidowych
– Trudniejsze zbilansowanie diety
– Większe koszty jedzenia
– Ryzyko zatrucia metalami ciężkimi (większe ilości kadmu w produktach bezglutenowych)
Podsumowanie
Ewentualną diagnozę NNG powinien postawić lekarz, po wykluczeniu innych możliwości. Samodzielne stawianie diagnozy, diagnozowanie przez dietetyków lub na podstawie niepełnego obrazu (bez badań w kierunku celiakii itp.) nie powinno mieć miejsca. Jednocześnie przypuszczam, że problem NNG okaże się relatywnie mały lub wręcz zniknie, jeśli diagnostyką będzie prowadzona rzetelnie.
Źródła
- Reese I, Schäfer C, Kleine-Tebbe J, et al. Non-celiac gluten/wheat sensitivity (NCGS)—a currently undefined disorder without validated diagnostic criteria and of unknown prevalence. Allergo J Int. 2018;27(5):147-151. doi:10.1007/s40629-018-0070-2
- Lionetti E, Pulvirenti A, Vallorani M, et al. Re-challenge Studies in Non-celiac Gluten Sensitivity: A Systematic Review and Meta-Analysis. Front Physiol. 2017;8:621. doi:10.3389/fphys.2017.00621
