Czy można być otyłym i zdrowym?

Przez większość mojej kariery dietetyka wszyscy traktowali otyłość jako chorobę i oczywisty czynnik ryzyka wielu innych chorób. Jednak w ostatnich latach pojawiły się głosy podważające ten konsensus. Dzisiaj dość często można przeczytać, że otyłość wcale nie jest chorobą i nie zwiększa ryzyka innych schorzeń. Jest to często związane z ciałopozytywnością (ang. body positivity)oraz aktywizmem zwalczającym dyskryminację osób otyłych lub ogólnie ze względu na wygląd. Nie mam żadnych wątpliwości, że większość postulatów ciałopozytywnych jest słuszna. Być może najlepszy przykład to cellulit u kobiet. Dotyka on ogromną większość kobiet i jest absolutnie normalnym, fizjologicznym zjawiskiem. Jednak cały przemysł kosmetyczno-upiększający potrafił wmówić dziewczynom, że cellulit je oszpeca i wymaga „leczenia” drogimi kosmetykami, zabiegami i suplementami. Z czegoś zupełnie normlanego zrobiono ogromny problem.

Dyskusja o społecznych postawach wobec osób otyłych jest jednak odrębną kwestią od wpływu otyłości na zdrowie. Postrzeganie grubych przez społeczeństwo nie ma wpływu na kwestię tego, czy otyłość jest chorobą czy nie i czy niszczy nasze zdrowie. Albowiem to jest kwestią faktów naukowych.

Otyłość czy nadwaga?

W całym tym wpisie będę odnosił się do otyłości, nie do nadwagi. To ważne, bo wpływ otyłości na zdrowie jest istotnie inny. Pisząc bardzo krótko – problem z nadwagą może być taki, że zwiększa ryzyko otyłości, a nie że jest chorobą sama w sobie. Być może kiedyś napiszę wpis na ten temat, ale w tym chciałbym skupić się konkretnie na otyłości.

Czym jest otyłość?

Otyłość definiujemy jako stan, kiedy wskaźnik masy ciała (BMI) jest wyższy niż 30 kg/m². Tutaj pojawia się pierwszy niuans. BMI jako takie nie jest w stanie ocenić składu ciała (zawartości tkanki tłuszczowej i beztłuszczowych komponentów). Jeśli popatrzymy tylko przez pryzmat BMI, w niektórych przypadkach jako osoby otyłe mogą być traktowane osoby bardzo umięśnione. Są to jednak ekstremalnie rzadkie sytuacje. Jeśli już występują, to u mężczyzn skoncentrowanych na budowaniu masy mięśniowej (kulturystach i innych sportowcach trenujących siłowo). Dodatkowo, zazwyczaj są to osoby, które wspomagają swoje wysiłki farmakologicznie.

No właśnie! Bo Pudzian to jest otyły według tego twojego BEJEMI! To jest oczywiście prawda. Wiki podaje, że Mariusz Pudzianowski waży 115 kg przy wzroście 186 cm. Daje to BMI ponad 33, czyli otyłość u kogoś kto w najgorszym wypadku ma kilkanaście procent tkanki tłuszczowej. Jeśli jednak sprawdzimy stężenie Pudzianowskiego w populacji Polski to okaże się, że wynosi ono jedynie 0,000002631%. Umówmy się, że to za mało, żeby wpłynąć na statystki naszego kraju i jeśli widzisz nagłówki „Polacy tyją na potęgę!”, to nie dlatego, że Mariusz akurat jest na masie.

BMI i tkanka tłuszczowa silnie ze sobą korelują

Śmieszki, śmieszkami, ale osób o gabarytach Pudziana (i nieco mniejszych) jest po prostu za mało, żeby robiło to jakiekolwiek znaczenie. Dlatego, pomimo tych wyjątków BMI pozostaje bardzo dobrym wyznacznikiem otyłości. Jego wysokość silnie koleruje z zawartością tkanki tłuszczowej w ciele¹. Dla przykładu, w jednej pracy, na podstawie prawie 4 tysięcy pomiarów, zaobserwowano, że średni poziom tkanki tłuszczowej rośnie z każdym przedziałem. Zaczynając od osób prawidłową masą ciała (BMI 18,5 – 25) ilość tkanki tłuszczowej wynosi 15,8 kg. U osób z nadwagą (BMI 25 – 30) jest to już 30,7 kg. U osób otyłych (BMI 30 – 35) osiąga 39,6 kg i nadal rośnie przy BMI 35 – 40 i ponad 40. Do oceny składu ciała użyto bardzo dokładnej metody DXA. Mówiąc inaczej – BMI bywa sporadycznie zawodne w pojedynczych przypadkach. Ale na poziomie populacji pozwala bardzo trafnie wnioskować na temat ilości tkanki tłuszczowe.

BMI to niedoskonały wskaźnik?

Jeśli ktoś pozostaje sceptyczny i uważa, że nie powinno się używać BMI, bo jest nie doskonałe, to musi mieć świadomość, że niemal każdy inny parametr zdrowotny ma bardzo podobne ograniczenia. Weźmy chociażby ciśnienie krwi – nadciśnienie jest poważnym problemem, który leczy się silnymi lekami. A przecież wartość ciśnienia krwi może się zmienić z minuty na minutę.

Spotkałem się też z głosami, że BMI jest wskaźnikiem przestarzałym. To nieprawda. Jest to współcześnie powszechnie stosowany wskaźnik. Wszelkie nowocześniejsze metody (pomiar talii, badania składu ciała) są tylko nieznacznie dokładniejsze, a zazwyczaj znacznie trudniejsze wykonania. Stąd też ich mniejsze zastosowanie w dużych badaniach naukowych, gdyż dają niewiele dokładniejsze dane, a ich zorganizowanie zabiera dodatkowy czas i zasoby naukowców. Dlatego te wskaźniki mają raczej zastosowanie w praktyce klinicznej i mniejszych badaniach naukowych.

Istnieją też zarzuty, że normy dla BMI się zmieniły i to doprowadziło do epidemii otyłości. To jest półprawda. Rzeczywiście w USA, do połowy lat 90 punktem odcięcia prawidłowej masy ciała było BMI 27,8 u mężczyzn i 27,3 u kobiet². Później obniżono ten punkt do 25. Jednak już w latach 80 proponowano klasyfikację BMI, w której wskaźnik ponad 25 uznawano za I stopień otyłości. Nie można zatem powiedzieć, że normy te są systematycznie obniżane, a zmiany dotyczyły raczej klasyfikacji: prawidłowa masa – nadwaga niż nadwaga – otyłość.

Otyłość a zdrowie

Otyłość negatywnie wpływa na szereg aspektów naszego zdrowia. W zasadzie wszystkie choroby cywilizacyjne występują częściej u osób otyłych. Bodaj jedynym wyjątkiem jest osteoporoza, która częściej występuje u osób szczupłych³. Możliwe też, że udar krwotoczny rzadziej ustępuje u osób otyłych⁴.

Opisanie wszystkich związków między otyłością a chorobami jest w zasadzie niemożliwe. Nawet wymienienie ich będzie trudne. Otyłość powiązano z cukrzycą typu 2. Obserwuje się około 12-krotnie (słownie: dwunastokrotne) wyższe ryzyko tej choroby u osób z BMI ponad 30⁵. W przypadku nadciśnienia szacuje się, że 65 – 75% przypadków tej wynika z nadmiernej masy ciała⁶. A jednocześnie 60 – 70% otyłych ludzi ma zaburzenia lipidowe (wysoki LDL i triglicerydy, obniżony HDL)⁷. Jeśli wydaje Ci się, że w związku z tym otyli mają większe ryzyko chorób na tle miażdżycowym, to dobrze Ci się wydaje. Osoby otyłe mają o 81% większe ryzyko rozwoju choroby wieńcowej⁸ i o 64% udaru niedokrwiennego⁹.

Otyłość zwiększa też ryzyko wielu nowotworów. M.in. piersi, endometrium i jajników u kobiet, przełyku, okrężnicy i odbytnicy, nerek i trzustki⁵. Ryzyko jest zazwyczaj podwyższone o kilkadziesiąt procent, ale np. w przypadku nowotworu trzustki jest ponad dwukrotnie większe.

Niestety to jeszcze nie koniec. Otyłość jest związana również z depresją, chorobami neurodegeneracyjnymi (np. Alzhaimerem), obniżoną płodnością (szczególnie u kobiet), chorobą zwyrodnieniową stawów, kamicą żółciową, dną moczanową, przewlekłą niewydolnością nerek i niealkoholowym stłuszczeniem wątroby¹⁰. I to nadal prawdopodobnie nie wszystko. Pisałem już o tym, że otyłość może zwiększać ryzyko ciężkiego przebiegu COVID-19.

E… to tylko korelacje

Część osób próbuje przekonywać, że badania takie, jak zacytowane wyżej mają wyłącznie charakter obserwacyjny, a wnioski są wyciągane jedyne na podstawie korelacji. Przypuszczam, że ci ludzie chcieliby zobaczyć dowody eksperymentalne. Z oczywistych względów metodologicznych i etycznych nigdy nie będziemy mieli dowodów za szkodliwością otyłości płynących z badań eksperymentalnych na ludziach. Jeśli jednak chodzi o badania eksperymentalne na zwierzętach, to takie jak najbardziej istnieją¹¹. Naukowcy też dość dobrze rozumieją związki przyczynowo-skutkowe stojące za oddziaływaniem otyłości na zdrowie. Wynikają one z wpływu nadmiernej masy ciała na takie parametry jak profili lipidowy, insulinowrażliwość, elastyczność naczyń krwionośnych, stężenie adipokin, procesy zapalne i wiele innych.

Twierdzenie, że związek między otyłością a zdrowiem jest czysto korelacyjny wymaga też wskazania tej trzeciej zmiennej, która wpływa na wyniki. I tu pojawiają się dwa pomysły. Pierwszy jest taki, że pacjenci otyli są dyskryminowani przez personel medyczny. Przez to są gorzej diagnozowani i mniej skutecznie leczeni. Drugi zakłada, że otyłość jest jedynie objawem niezdrowego stylu życia, a nie sama w sobie przyczyną chorób.

Dyskryminacja osób otyłych przez personel medyczny

Wielu aktywistów i badaczy uważa, że otyli doświadczają dyskryminacji w placówkach medycznych. Mają o tym świadczyć nie tylko dowody anegdotyczne, ale i naukowe. Istnieje wiele prac nad dyskryminacją osób otyłych i jej wpływie na jakość leczenia pacjentów^12–14. Na przykład lekarze są skłonni spędzać blisko 30% mniej czasu z pacjentem otyłym w porównaniu do pacjenta z normalną masą ciała¹⁵. Jest to oczywiście karygodne, ale czy może sprawiać, że pacjenci otyli ponad dwukrotnie częściej chorują na nowotwór trzustki? Albo dwunastokrotnie częściej otrzymują diagnozę cukrzycy typu 2? Pozwolę sobie mieć wątpliwość. Warto też zauważyć, że w największym badaniu (n = 18 192) porównującym doświadczenia osób o różnej masie ciała zaobserwowano, że osoby otyłe częściej są zadowolone z swoich kontaktów ze opieką medyczną niż osoby o prawidłowej masie ciała¹⁶.

Na marginesie chciałbym wspomnieć, że część badaczy zajmujących się dyskryminacją osób otyłych w medycynie uważa za jej przejaw udzielenie pacjentowi porad z zakresu stylu życia (np. diety lub aktywności fizycznej). To oczywiście może być czasem objaw dyskryminacji, ale również rzeczywiście może tak być, że tego typu porada jest lepsza dla danego pacjenta. W tedy nie ma mowy o żadnej dyskryminacji. Na przykładzie – otyły pacjent z niewielkim nadciśnieniem prawdopodobnie w znacznie większym stopniu może sobie pomóc włączając aktywność fizyczną niż pacjent szczupły. Dlatego lekarz może uznać, że w przypadku pacjenta szczupłego nie ma innego wyjścia niż leczenie farmakologiczne.

Warto też zadać sobie pytanie jakiego efektu spodziewalibyśmy się, gdyby przyczyną większej chorobliwości osób otyłych było „olewanie ich” przez lekarzy. Moim zdaniem nie byliby prawidło diagnozowani lub diagnozowani bardzo późno. Tymczasem dane wskazują, że otrzymują oni diagnozy wielu chorób częściej. Tutaj można by nawet zastanawiać się, czy otyli pacjenci nie są szybciej kierowani na badania diagnostyczne (np. stężenie glukozy we krwi). Czego skutkiem jest wcześniejsze stawianie (prawidłowej!) diagnozy w przypadku chorób kojarzonych z otyłością (np. cukrzycy typu 2). Tylko, że to w zasadzie oznacza dyskryminacje osób szczupłych i brak prawidłowej diagnostyki w tej grupie pacjentów.

Wydaje się też, że gdyby jedyną przyczyna była dyskryminacja, to należałoby się spodziewać, że jest jakiś schemat. Na przykład otyli są dwukrotnie częściej diagnozowani na choroby cywilizacyjne. Tymczasem to rozkłada się bardzo różnie. Są choroby, na które osoby otyłe chorują kilkanaście procent częściej, są takie, na które kilkadziesiąt, a są takie, kiedy różnica wynosi kilkaset. I jest tak nawet w obrębie tej samej grupy chorób. Na przykład są nowotwory, na które otyli chorują znacznie częściej, a są takie które dotykają ich tak samo często. Otyli częściej chorują na choroby związane z układem krwionośnym, ale na udar krwotoczny zapadają nawet rzadziej⁴.  

Dyskryminacja nasila problem otyłości?

Istotne jest też to, że wiele badań analizuje nie same choroby, ale czynniki ich wystąpienia – takie jak ciśnienie krwi, lipidogram czy markery procesu zapalnego. Uznawanie, że jedynie poprzez dyskryminację osobom otyłym pogarszają się te parametry jest godną pożałowania naiwnością. Przy tym uważam, że prawdopodobne jest, że dyskryminacja osób z nadwagą w życiu społecznym i zawodowym może im utrudniać redukcję masy ciała lub nawet przyczyniać się do jej wzrostu.

Przykładem może być tutaj badanie, w którym obserwowano zależność między ilości zjedzonych kalorii, a dyskryminującymi komunikatami¹⁷. W tym badaniu, kobiety o różnej wadze, czytały artykuł o tym, że osoby z nadwagą mogą mieć kłopoty w pracy. Grupa kontrolna czytała podobny artykuł, ale o palaczach. Po lekturze uczestniczki miały okazję zjeść przekąskę (M&M’sy itp.). Kobiety, które postrzegały się jako osoby z nadwagą, zjadły więcej (o 80 kcal) i słabiej postrzegały swoją zdolność samokontrolowania jedzenia. Co ciekawe, w przypadku kobiet postrzegających się jako szczupłe, efekt był odwrotny. Choć nie aż tak silny.

Otyłość to tylko objaw?

Istnieje też linia argumentacji mówiąca, że osoby otyłe mają problemy ze zdrowiem nie dlatego, że są otyłe, ale dlatego, że ich styl życia (nieodpowiednia dieta, niska aktywność fizyczna) doprowadza je do problemów zdrowotnych i przy okazji do nadwagi, a potem otyłości. W tym założeniu otyłość jest tylko skutkiem ubocznym. Trochę tak jak siwe włosy u starszych ludzi. Nie są przyczyną starzenia, nie są związane z problemami zdrowotnymi, ale towarzyszą starzeniu.

W tym jest ziarno prawdy. Rzeczywiście opisuje się metabolicznie zdrowych otyłych, oznacza to osoby otyłe, ale bez cech zespołu metabolicznego (nadciśnienia, zaburzeń lipidowych itp.). Takie osoby mają mniejsze ryzyko chorób sercowo-naczyniowych niż inne osoby otyłe, a nawet mniejsze niż osoby o prawidłowej wadze z czynnikami ryzyka metabolicznego¹⁸. Ale nadal mają o prawie 50% wyższe ryzyko niż osoby o prawidłowej masie, bez czynników ryzyka. Przy tym jest wysokoprawopodobne, że osoby otyłe, które dzisiaj nie mają problemów metabolicznych w przyszłości je rozwiną. I mogłyby tego uniknąć utrzymując prawidłową masę ciała.

Podobnie jest z aktywnością fizyczną. W jednej z prac badacze przeanalizowali dane 527 662 osób, które podzielono pod względem masy ciała (prawidłowa, nadwaga i otyłość) oraz aktywności fizycznej (aktywne, niewystarczająco aktywne i nieaktywne)¹⁹. Okazało się, że osoby aktywne, niezależnie od masy ciała, mają mniejsze ryzyko nadciśnienia, cukrzycy typu 2 i hipercholesterolemii. Jednak nadal osoby otyłe miały kilkukrotnie większe ryzyko nadciśnienia i cukrzycy typu 2 niż osoby szczupłe – nawet te nieaktywne.

Nie ma żadnych wątpliwości, że bycie aktywnym i zdrowo odżywającym się otyłym jest lepsze dla zdrowa, niż bycie otyłym w połączeniu z brakiem aktywności i złą dietą. Być może czasem nawet lepiej być osobą otyłą o zdrowych nawykach niż szczupłą o bardzo niezdrowych. Niemniej na pewno nie jest to sytuacja optymalna dla zdrowia.

Podsumowanie

Otyłość jest przyczyną wielu chorób. Jednocześnie styl życia sprzyjający otyłości jest tym samym stylem życia, który negatywnie wpływa na nasze zdrowie. Oddzielną kwestią jest problem dyskryminacji osób otyłych, która nigdy nie powinna mieć miejsca i może wręcz nasilać problem otyłości. Niemniej twierdzenie, że otyłość to tylko kwestia wyglądu lub budowy ciała jest zakłamywaniem rzeczywistości.