Kiedy zgodziłem się wziąć udział w debacie z Jakubem Mauriczem, m.in. na temat diety w autyzmie, wiele osób uznało, że to się nie godzi, bo pomysł, że dieta pomaga w autyzmie to czyste foliarstwo i antynaukowa odklejka. Z tamtej pozycji trudno było mi się bronić, bo przecież nie będę dostarczał argumentów za tym, że mój oponent może mieć rację. Teraz jest już po debacie, więc mogę poddać analizie dowody naukowe za i przeciw temu, że dieta w autyzmie ma znaczenie.

W tym roku (2022) ukazała się meta-analiza badań1 nad dietą w autyzmie, w której możemy przeczytać: Wyniki meta-analizy sugerują, że terapie dietetyczne mogą znacznie poprawić podstawowe objawy autyzmu, a dieta bezglutenowa sprzyjają poprawie zachowań społecznych. Praca ukazała się w prestiżowym Frontiers in Neurology o Impact Factor 4,1. Nie jest to też żaden wyjątek i takich prac jest zdecydowanie więcej. Na moje oko, to całkiem nieźle jak na temat, który miał być absolutną pseudonauką. Zanim jednak dojedziemy do tego, jaka jest rola diety w autyzmie, będziemy musieli podzielić włos na czworo. 

Dieta u osób z ASD

Dieta u dzieci i dorosłych osób z ASD (ang. autism spectrum disorder) z całą pewnością ma znaczenie. Nie tylko na takiej zasadzie jak znaczenie ma u każdego innego człowieka. Alergie i nietolerancje pokarmowe są częstsze u dzieci z ASD, a celiakia może występować nawet 3x częściej2. I co ważne w wielu pracach zaobserwowano związek między dolegliwościami ze strony układu pokarmowego a nasileniem negatywnych zachowań (np. autoagresji) u dzieci z ASD3. Do tego dochodzi wysoka wybiórczość pokarmowa, która może dotykać nawet 50 – 90% dzieci4.

Zazwyczaj odmawiają one jedzenia warzyw i owoców, a chętnie jedzą żywność wysokoprzetworzoną. Ekstremalny przypadek opisano w BMJ. Był to 9 letni chłopiec, który od 2 roku życia odżywiał się chipsami kukurydzianymi, herbatnikami, frytkami i colą5. Jak nietrudno zgadnąć skutkuje to częstymi dolegliwościami ze strony układu pokarmowego. Mogą one dotykać nawet 90% dzieci z ASD – szacunki są tu różne, ale jest to nie mniej niż kilkadziesiąt procent6. Stwarza to ogromne pole do pracy dla dietetyków i trenerów żywienia tylko w obrobię zapobiegania niedoborom i poprawie funkcjonowania przewodu pokarmowego. Tutaj pozwolę sobie polecić dr Justynę Jessa, która pracuje dietetycznie z dziećmi z ASD w duchu EBM.

dieta u osób z ASD a dietoterapia ASD

Należy koniecznie rozróżnić dietę u osób z autyzmem i dietoterapię ASD. Pierwszy przypadek omówiłem już wyżej i chodzi po prostu o zbilansowanie zdrowiej diety u tych osób. Oczywiście z uwzględnieniem specyficznych wymagań konkretnego pacjenta – np. nietolerancji, alergii czy wybiórczości. Nie powinno to wzbudzać żadnych kontrowersji.

Kontrowersyjna może być (i jest!) próba leczeni ASD przy pomocy diety, czyli dietoterapia. Taka dieta jest zazwyczaj eliminacyjną dietą opartą o wykluczenie kazeiny i glutenu. Rzadziej diecie ketogennej. Ta kwestia wymaga bardziej szczegółowego omówienia.

Dietoterapia ASD

W mojej opinii pracą, która najlepiej zbiera dostępne dane na ten temat jest przegląd z tego roku (2022), który ukazał się w Nutrients7. Autorzy zauważają, że jest wiele prac, które wskazują, że dieta w autyzmie może przynosić poprawę w funkcjonowaniu. Jednak wszystkie te prace mają istotne ograniczenie w postaci pojedynczego zaślepienia lub jego braku.

Trudno jest zaślepić dietę i w większości badań rodzice uczestników wiedzieli, jaką dietę stosuje ich dziecko. Dodatkowo, przynajmniej w jednej z prac, uczestnicy na diecie bezglutenowej otrzymywali produkty bez glutenu za darmo. Jasne jest, że mogło to wpłynąć na to, jak oceniali zachowanie swojego dziecka, a nawet chęć odwdzięczenia się, którą zalicza się do social desirability bias.

Czy rodzice są obiektywni?

Mamy podstawy, żeby sądzić, że rodzicie nie zawsze są wiarygodni. W badaniu Elder i wsp. z 2006 roku niemal połowa rodziców deklarowała, że widzi poprawę, pomimo że psycholodzy analizujący nagrania wideo jej nie stwierdzili8. Ponad to ¾ rodziców twierdziło, że będzie kontynuować dietę pomimo braku poprawy.

Mimo, że jest to trudne, to da się zaślepić dietę. Robi się to w ten sposób, że uczestnicy przestrzegają diety bezglutenowej i bezkazeinowej, a jednocześnie otrzymują jakiś produkt (np. ciastko) zawierający te składniki lub nie w przypadku placebo. Inną opcją, jest dostarczanie uczestnikom cateringu. I co najważniejsze badania podwójnie zaślepione nie wykazują poprawy7,9.

Z drugiej strony zwolennicy dietetycznej terapii autyzmu mogą argumentować, że badania pojedynczo zaślepione są zazwyczaj większe i trwają dłużej7, co wynika z tego, że po prostu łatwiej je przeprowadzić. To o tyle mocny argument, że policzono, że statystycznie istotne wyniki daje się otrzymywać przy liczbie uczestników przekraczającej 30 osób i czasie trwania dłuższym niż 3 – 4 miesiące. Mówiąc inaczej – wszystkie dostępne prace mają różne wady metodologiczne. Nie dziwi więc, że żadne instytucje nie rekomendują takiej diety. A prestiżowe Cochrane znane ze stania na straży EBM, ocenia jakość dowodów jako bardzo niską („very low”)10.

Teoria opioidowa

Niebanalnym pytaniem jest też – czemu dieta ma mieć wpływ na przebieg autyzmu? Mniej lub bardziej sensownych hipotez jest mnóstwo, ale za zastosowaniem diety ubogiej w nabiał i gluten stoi tzw. teoria opioidowa. Zakłada ona, że z glutenu i nabiału powstają peptydy o 5 – 7 aminokwasach w łańcuch, które mogą oddziaływać z receptorami dla opioidów w mózgu. Są to tzw. glutenomorfina i kazeinomorfina. Jest to bardziej sensowne niż może się wydawać w pierwszej chwili i niektóre dane zebrane na gryzoniach ją wspierają. Nadal ma jednak sporo słabych punktów11.

U dzieci z autyzmem nie obserwuje się podwyższonego stężenia tych opioidów12. I nie zmienia się ono pod wpływem diety bezglutenowej i bezkazeinowej7.  Ponadto suplementacja kazeiny i glutenu nie nasila problemów żołądkowo-jelitowych i behawioralnych13,14. Nie stwierdzono też związku między spożyciem kazeiny i glutenu a zwiększoną przepuszczalnością jelitową.

W mojej opinii również sam mechanizm jest o tyle kontrowersyjny, że dość trudno jest uwierzyć, że te opioidy powstają w takich ilościach, żeby miło to kliniczne znaczenie. A przy tym są w stanie pokonać barierę jelitową, która co do zasady nie przepuszcza peptydów dłuższych niż 2 – 3 aminokwasy, a następnie barierę krew-mózg. Równocześnie może być tak, że wycięcie z diety zbóż glutenowych i nabiału zmniejsza dolegliwości jelitowe poprzez eliminacje składników, na które dziecko ma nietolerancje lub jest uczulone. To o tyle prawdopodobne, że alergie i celiakia są częstsze u dzieci z ASD, a do tego mogą mieć większą wrażliwość na FODMAP, w tym laktozę. W swojej praktyce wielokrotnie miałem do czynienia z osobami, którzy byli przekonani, że mają celiakię, bo odczuwali dolegliwości po życie. Winne jednak okazywały się frukatany zaliczane do FODMAP i eliminacja glutenu nie była potrzebna. Jedynie zbiegiem okoliczności było to, że fruktany często występują w produktach glutenowych.

Podsumowanie

Nie uważam koncepcji diety w autyzmie za pseudonaukową. Dieta u tych dzieci i osób może być potrzebna, a często niezbędna, ze względu na dolegliwości i wybiórczość pokarmową. Już tego typu interwencje mogą przynosić istotną poprawę w funkcjonowaniu tych osób. Nawet sama dietoterapia autyzmu ma pewne, choć ograniczone, wsparcie w dowodach.

Jednocześnie uważam, że obecne dowody naukowe nie są na tyle mocne, żeby stosowanie restrykcyjnych diet u dzieci z ASD było uzasadnione. Szczególnie, że wiąże się to z kosztami i ryzkiem. Zaobserwowano, że dzieci z ASD na diecie bezglutenowej i bezkazeinowej charakteryzują się niższą masą ciała, spożywają mniej energii, kwasu pantotenowego i wapnia. Niedobory będę się tylko nasilać przy wysokiej wybiórczości pokarmowej15. Dodatkowo rodzice skupieni na diecie mogą miej uwagi, czasu i pieniędzy poświecić na terapie psychologiczne, które mają udowodnioną skuteczność w badaniach naukowych.

Jednym zdaniem – dietoterapia autyzmu to nie jest pseudonauka pokroju leczenia moczem, lewoskrętnej witaminy C czy biorezonansu, ale też nie jest to coś, co można obronić w duchu EBM i uważam, że jest za wcześniej, żeby proponować to pacjentom.

Źródła

  1. Yu Y, Huang J, Chen X, et al. Efficacy and Safety of Diet Therapies in Children With Autism Spectrum Disorder: A Systematic Literature Review and Meta-Analysis. Front Neurol. 2022;13:844117. doi:10.3389/fneur.2022.844117
  2. Department of Nutrition and Dietetics, Ankara University Faculty of Health Sciences, Ankara, Turkey, Baspinar B, Yardimci H, Department of Nutrition and Dietetics, Ankara University Faculty of Health Sciences, Ankara, Turkey. Gluten-Free Casein-Free Diet for Autism Spectrum Disorders: Can It Be Effective in Solving Behavioural and Gastrointestinal Problems? Eurasian J Med. 2020;52(3):292-297. doi:10.5152/eurasianjmed.2020.19230
  3. Srikantha P, Mohajeri MH. The Possible Role of the Microbiota-Gut-Brain-Axis in Autism Spectrum Disorder. IJMS. 2019;20(9):2115. doi:10.3390/ijms20092115
  4. Narzisi A, Masi G, Grossi E. Nutrition and Autism Spectrum Disorder: Between False Myths and Real Research-Based Opportunities. Nutrients. 2021;13(6):2068. doi:10.3390/nu13062068
  5. Healy LI, Forbes E, Rice J, Leonard JM, Crushell E. The risk of malnutrition in children with autism spectrum disorder. Archives of Disease in Childhood – Education and Practice. 2021;106(5):284-286. doi:10.1136/archdischild-2019-317453
  6. Justyna Jessa. Autyzm i Dieta. Helion S.A.; 2020.
  7. González-Domenech PJ, Diaz-Atienza F, Gutiérrez-Rojas L, Fernández-Soto ML, González-Domenech CM. A Narrative Review about Autism Spectrum Disorders and Exclusion of Gluten and Casein from the Diet. Published online 2022:11.
  8. Elder JH, Shankar M, Shuster J, Theriaque D, Burns S, Sherrill L. The Gluten-Free, Casein-Free Diet In Autism: Results of A Preliminary Double Blind Clinical Trial. J Autism Dev Disord. 2006;36(3):413-420. doi:10.1007/s10803-006-0079-0
  9. González-Domenech PJ, Díaz Atienza F, García Pablos C, Fernández Soto ML, Martínez-Ortega JM, Gutiérrez-Rojas L. Influence of a Combined Gluten-Free and Casein-Free Diet on Behavior Disorders in Children and Adolescents Diagnosed with Autism Spectrum Disorder: A 12-Month Follow-Up Clinical Trial. J Autism Dev Disord. 2020;50(3):935-948. doi:10.1007/s10803-019-04333-1
  10. Lyra L, Rizzo LE, Sunahara CS, et al. What do Cochrane systematic reviews say about interventions for autism spectrum disorders? Sao Paulo Med J. 2017;135(2):192-201. doi:10.1590/1516-3180.2017.0058200317
  11. Lázaro CP, Pondé MP, Rodrigues LEA. Opioid peptides and gastrointestinal symptoms in autism spectrum disorders. Rev Bras Psiquiatr. 2016;38(3):243-246. doi:10.1590/1516-4446-2015-1777
  12. Cass H, Gringras P, March J, et al. Absence of urinary opioid peptides in children with autism. Arch Dis Child. 2008;93(9):745-750. doi:10.1136/adc.2006.114389
  13. Pusponegoro HD, Ismael S, Firmansyah A, Sastroasmoro S, Vandenplas Y. Gluten and casein supplementation does not increase symptoms in children with autism spectrum disorder. Acta Paediatr. 2015;104(11):e500-505. doi:10.1111/apa.13108
  14. Navarro F, Pearson DA, Fatheree N, Mansour R, Hashmi SS, Rhoads JM. Are ‘leaky gut’ and behavior associated with gluten and dairy containing diet in children with autism spectrum disorders? Nutritional Neuroscience. 2015;18(4):177-185. doi:10.1179/1476830514Y.0000000110
  15. Marí-Bauset S, Llopis-González A, Zazpe I, Marí-Sanchis A, Suárez-Varela MM. Nutritional Impact of a Gluten-Free Casein-Free Diet in Children with Autism Spectrum Disorder. J Autism Dev Disord. 2016;46(2):673-684. doi:10.1007/s10803-015-2582-7
Subscribe
Powiadom o
guest
1 Komentarz
najstarszy
najnowszy oceniany
Inline Feedbacks
View all comments
KKK

Abstrahując od oczywistości jak występowanie nietolerancji skorelowanej z autyzmem i w oderwaniu od statystyki, ja myślę że bardzo dużą rolę w przypadku spektrum gra psychodietetyka i potrzeba naprawdę porządnej metodologii żeby dowiedzieć się czegoś pewnego.
Jako osoba z ASD, z doświadczenia własnego życia widzę to tak, że przez większość życia mając wybiórczość pokarmową i praktycznie monodietę, cały czas bolał mnie brzuch i ja myślałam że to normalne, nawet na to nie zwracałam uwagi (i to też jest znamienne dla osób z autyzmem, że niekoniecznie zwracają świadomie uwagę na odczucia z ciała). I to była kwestia całokształtu jadłospisu, już prędzej bym wytypowała smażone jedzenie, ser itp. Dopiero po tym jak zachorowałam w wieku 20-kilku lat i musiałam też psychicznie zmienić żywienie, podejście, nauczyć się w końcu zachowywać komfort ale jeść prawidłowo… to dostrzegłam jak bardzo moje samopoczucie wpływało na stres jaki odczuwałam.
Przy nadwrażliwym układzie nerwowym jest się banalnie łatwo przebodźcować, a spożywana dieta ma duży wpływ na to ile zasobów tolerancji na bodźce jesteśmy w stanie wykorzystać w interakcjach z zewnętrznym światem. Bo jeśli ta dieta jest po prostu zła, nasz organizm się męczy, to bardzo szybko będziemy się przebodźcowywać hałasem, dotykiem, interakcją (a dzieci przy przebodźcowaniu, nie umiejąc regulować emocji, mają meltdowny i pokazują to). Więc naprawdę nie zdziwiłabym się gdyby faktycznie świadome żywienie (nawet jesli miałoby się wiązać z dietą eliminacyjną), większe zwrócenie uwagi na to co się je, notowanie tego, poskutkowało lepszym samopoczuciem, ale nie za zasługą braku glutenu czy kazeiny.
Dużą wartość kładę na to ile komfortu daje mi jedzenie, że potrzebuję właśnie takiego „ciepłego” jedzenia które koi nerwy. To była w zasadzie tylko kwestia znalezienia comfort foodów które jednocześnie są zdrowe i nie obciążają mojego organizmu, zaczęcie używania warzyw do gotowania potraf, uzyskiwania smaków które lubię… Pszenica to spory comfort food więc o ile nie przegnę z ilością oraz jej towarzystwem to nic się nie dzieje, bo nie mam nietolerancji. Ale miałam czasem takie myśli – i była to właśnie wina posiłków w jakich się znajdowała.
No cóż, czekamy dalej na badania:)

Wybrałem posty, które mogą Ci się spodobać

Czy dzisiejsza żywność ma mniej wartości odżywczej?

Co jest nie tak z Nutri-score?

Soja vs środowisko